Çocuklarda Görülen Anormal Skar Oluşumlarının Silikon Jel Blok ile Tedavisi

Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi

Cilt 10 Sayı 1 (2002)

ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN ANORMAL SKAR OLUŞUMLARININ SİLİKON JEL BLOK İLE TEDAVİSİ

Ömer Refik ÖZERDEM, Recep ANLATICI, Cemil DALAY, Erol KESİKTAŞ, Sabri ACARTÜRK, Medih ÇELİKTAŞ

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bölümü, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi , Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Adana

ÖZET

Silikon jel blok uygulamasının anormal skarların tedavisinde etkili bir yöntem olduğu bulunmuştur. Prospektif bir çalışmayla çocuklarda görülen anormal skar oluşumlarında silikon bloğun etkisinin ve uygulana birliliğinin araştırılması amaçlandı. Ortalama yaşı 7,96 olan 12 çocukta travma ya da cerrahi girişim sonucu meydana gelmiş 15 anormal skar oluşumu araştırmaya dahil edildi. Ortalama skar yaşı, tedavi ve izleme süreleri sırayla 9, 8, ve 12 ay idi. Hastalara tedavinin başlangıç tarihi ve yaşa bağlı olarak günde 6 ile 24 saatlik uygulama önerildi. Silikon blok tek başına veya bası giysisi ile beraber kullanıldı Beş kriter üzerinden yorum yapılarak tedaviye cevabın derecesi saptandı. Bu kriterler sertlik, renk, kalınlık alan ve sübjektif şikâyetler idi. araştırmalar sırasında bilgisayar çalışmaları, fotoğraflar ve ultrasonografiden yararlanıldı. Çalışma populasyonunda klinik düzelme oranı %93,33(hipertrofik skarlarda %100, keloidlerde % 83,33) ve minör komplikasyon oranı %20 idi. Klinik iyileşme en sık renkte(tüm skarlarda), en az skar kalınlığında (%26.67) izlendi.Bu araştırma, çocuklarda görülen anormal skar oluşumlarının tedavisinde silikon jel bloğun etkili ve güvenilir bir yöntem olduğunu göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Hipertrofik skar, keloid, çocuklar, silikon blok.

GİRİŞ

Anormal yara iyileşmesini temsil eden hipertrofik skar sadece insana özgü olup hangi faktörlerin bu olayı başlattığı tam olarak bilinmemektedir. Hipertrofik skarlar için değişik cerrahi ve medikal yöntemlerin uygulanmasına karşılık optimal bir tedavi şekli bulunamamıştır. Lawrence bu konuyla ilgili literartür araştırmasında cerrahi tedavide %7–55, radyasyon tedavisinde %15–94, lazer uygulaması, cerrahi + radyasyon tedavisi ve steroid tedavisinde %0-100’lük başarı oranıyla karşılaşmıştır. Skar üstüne silikon blok başarı uygulaması 1980’li yıllarda popularize olan alternatif bir tedavi yöntemidir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemesine karşılık birçok yazar silikon jel anormal skar oluşumlarının tedavisinde başarılı olduğunu savunmuştur. Bununla beraber, bu yöntemin anormal skar gelişimine daha eğilimli olan çocuklardaki etkisi ve güvenilirliği konusunda yeterince bilgi yoktur. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda yürüttüğümüz bu prospektif araştirmada silikon jel bloğun çocuklardaki anormal skar oluşumlarının tedavisinde etkili olup olmadığını ve güvenilirliğini objektif kriterler ışığında değerlendirilmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Tablo 1 çalışma populasyonunun özelliklerini göstermektedir. Araştırmaya 7’si kız, 5’i erkek olmak üzere sağlıklı çocuk ve 9’u hipertrofik skar ve 6’sı keloid olmak üzere 15 anormal skar oluşumu dâhil edildi. Çocukların yaşları 2 ile 14 arasındaydı (ortalama yaş 7.96). Skarlar değişik vücut bölgelerine yerleşmiş olup travma (genellikle yanık) ve cerrahi müdahale sonrası oluşmuşlardır. Tedavi sonrası skarların var oluş süresi 1.5 ay ile 33 ay arasındaydı (ortalama 9 ay). 10 skar daha önce hiç tedavi görmemişken diğerlerine bası terapisi ya da cerrahi eksizyon uygulanmış, ancak tedaviden sonuç alınamamıştı. Beş anormal skar oluşumunun tedavisinde silikon blok ve bası giysisi beraber kullanıldı. Bunlarda bası giysisi silikon bloğu yerinde tutabilmek amacıyla önerildi ya da daha önce bası giysisi uygulanmakta iken silikon blok eklendi. On olguda silikon blok tek başına kullanıldı.(tablo2,3)

Hasta No

Skar No

Cins

Yaş

Skar Tipi

Etyoloji

Yerleşim

Önceki Tedavi

Uygulama Şekli

Skar Yaşı

1

1

K

2

HS

Haşlanma

Parastenal

Yok

S+BG

16

 

2

 

 

HS

Haşlanma

Submental

Yok

S

16

2

3

K

8

HS

Laserasyon

Bacak

Yok

S

3

3

4

E

10

K

Laserasyon

Boyun

Cerrahi

S

12

4

5

E

8

K

Laserasyon

İnfraaurüküler

Cerrahi

S

33

5

6

K

7

HS

Haşlanma

Ayak ve Ayak Bileği

BG

S+BG

3

6

7

E

5

K

Haşlanma

El Bileği

Yok

S

7

7

8

E

10

HS

Cerrahi Müdahale

Sternum

Cerrahi

S

1.5

8

9

K

14

K

Haşlanma

Kol

Yok

S+BG

1.5

9

10

K

9

HS

Kimyasal

Mentum

Yok

S

4

 

11

 

 

HS

Kimyasal

Mentum

Yok

S

4

10

12

K

5

HS

Kızgın Yağ

El

BG

S+BG

12

11

13

K

14

HS

Haşlanma

Ön Kol

Yok

S+BG

14

12

14

E

3.5

K

Kızgın Yağ

Parasternal

Yok

S

4

 

15

 

 

K

Kızgın Yağ

Parasternal

Yok

S

4

TOPLAM

 

7K

 

9HS

6 Haşlanma

4 Üst

10 Yok

5 S+ BG

9

 

 

5E

 

6K

3 Trauma

Ekstremite

3 Cerrahi

10 S

 

 

 

 

 

 

1 Cerrahi Müdahale

2 Alt Ekstremite

BG

 

 

 

 

 

 

 

2Kimyasal

5 Yüz-Boyun

 

 

 

 

 

 

 

 

Kızgın Yağ

4 Gövde

 

 

 

Not: E­­­=Erkek, K=Kız, HS=Hipertrofik Skar, K=Keloid, BG=Bası Giysisi, SB=Silikon Blok

 

 

 

 

Tablo2: Değerlendirme kriterleri ve skar tiplerine göre tedaviye cevap oranları.

 

 

 

HS

Keloid

Toplam

KRİTERLER

Sertlikte Düzelme

+

6/9

%66.67

3/6

%50

9/15

%60

 

 

-

3/9

%33.33

3/6

%50

6/15

%40

 

Renkte Düzelme

+

9/9

%100

5/6

%83.33

14/15

%93.33

 

 

-

 

 

 

 

 

Başlangıç Normal Renk

1/6

%16.67

1/15

%6.67

 

 

Kalınlıkta Azalma

+

1/9

%11.11

3/6

%50

4/15

%26.67

 

 

-

8/9

%88.89

3/6

%50

11/15

%73.33

 

Alanda Küçülme

+

6/9

%66.66

3/6

%50

4/15

%26.67

 

 

-

3/9

%33.33

3/6

%50

11/15

%73.33

 

Sübjektif Şikâyetlerde Gerileme

+

6/7

%85.71

2/5

%40

8/12

%66.67

 

 

-

1/7

%14.29

3/5

%60

4/12

%33.33

Tablo 3: çalışma populasyonundan elde edilen genel tedavi sonuçları

 

 

HS

Keloid

Toplam

Çok iyi

2/9

%22.22

1/6

%16.67

3/15

%20

İyi

6/9

%66.67

1/6

%16.67

7/15

%46.67

Orta

1/9

%11.11

3/6

%50

4/15

%26.67

Zayıf

 

1/6

%16.67

1/15

%6.67

 

Silikon bloklar skar üzerinde yapışkan hipoallerjik bandajlar, bası giysileri ve elastik bandajlarla sabitlendi. Komplikasyon oluşmasını önlemek için silikon bloklar tedaviye günde 1 saat ile başlandı ve her gün 1 saat arttırıldı. Sekiz gün boyunca bu şekilde devam edildikten sonra uygulama 12 ile 24 saat arasında sürdürüldü. Daha hassas ciltleri olduğundan küçük çocuklarda 12 saatlik uygulama tercih edildi. Ek olarak, uzunca bir uygulama döneminden sonra (ör. 6 ay) uygulama 6 saate indirildi.

Tedavi süresi 2 ile 12 ay arasında idi (ortalama 8 ay), klinik izleme ise 6 ile 18 ay arasındaydı (ortalama 12 ay). Hastalaar iki ya da üç kez 1’er aylık ve ardından 3’er aylık aralarla kontrole çağırıldı. Uygulama, tedaviye cevap ve hasta toleransına göre sürdürüldü. Minör bir komplikasyon saptandığında uygulamaya arqa verildi veya günlük uygulama süresi kısaltıldı.

Kontrollerde 5 kriter temel alındı (ilk parametre tek araştırmacı – ÖRÖ tarafından değerlendirildi):

  1. Skarın sertliğine göre derecelendirme yapıldı: 1- Çok sert, 2- Sert plastik kıvamında, 3- Yumuşak plastık kıvamında, 4- Yumuşak, 5- Cilt ile aynı sertlikte. Uygulama sırasında skarda yumuşama saptandığında tedaviye olumlu cevap olarak not edildi.

  2. skarın rengini değerlendirebilmek amacıyla bilgisayar yardımıyla ayrıntılı bir renk spektrumu hazırlandı ve klinik uygulamada kullanılmak üzere basıldı. Spekturum mordan kırmızı ve pembeye ve en son cilt rengine doğru değişen renkleri ve renk tonlarını içeriyordu.her renk ve tona bir kod verildi. Tedvi sırasında skarın renk tonu açıldığında ya da rengi örneğin kırmızıdan pembeye döndüğünde olumlu olarak not edildi.

  3. şeffaf milimetrik kağıtlar skar üzerine konarak çizimler yapıldı; böylece alan ölçümleri doğru bir şekilde yapılabildi. Araştırmamızda skar alanları 37mm² ile 95cm² arasında değişmekteydi. Ayrıca çizimler tarayıcı yardımıyla bilgisayara yüklendi ve içleri daha önce oluşturulmuş spekturuma göre boyandı. Böylece skarın şekil, boyut ve renginde meydana gelen değişiklikler tek bir ekran üzerinde değerlendirilebildi. Uygulama sırasında skarın alanında küçülme saptandığında tedaviye olumlu cevap olarak not edildi.

  4. skarın kalınlığı ultrasonografi yardımıyla saptandı. Epidermisin alt sınırı ile skarın en derin yeri referans noktalar olarak kabul edildi. Buradaki problem her seferinde sabit bir noktanın baz alınmamasıydı. Bu nedenle ultrasonografi ile saptanan en derin nokta o anki kontrol için referans kabul edildi. Ayrıca, çok geniş ya da uzun skarlarda belli bir alabdab ölçümler alındı (ör. Skarın 1/3 ortası vb.). tedavi öncesi tüm skarların kalınlığı 2 ile 7 mm arasında değişiyordu. Uygulama sırasında skar kalınlığında aalma saptandığında tedaviye olumlu cevap olarak not edildi.

  5. sübjektif şikayetler hasta ya da ebeveynden alınan hikayeye göre değerlendirildi. Uygulama sırasında şikayetlerde gerileme olduğunda tedaviye olumlu cevap olarak not edildi.

Tedaviye cevap, sübjektif şikayet edilmişse 5, edilmemişse 4 kriterden kaçında iyileşme olduğuna göre skorlanarak yorumlandı:

 

Yorum

Skor

1 Çok iyi

4/4 (veya 5/5)

2 İyi

3/4 (veya 4/5)

3 Orta

2/4 (veya 3/5)

4 Zayıf

1/4 (veya 1-2/5)

5 Etkisiz

0/4 (veya 0/5)

 

BULGULAR:

 

Tedavi sonuçları tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir. Klinik iyileşme en sık renkte izlendi (şekil 2A, B, C). İlk muayenede cilt renginde olduğu not edilenlerin dışındaki skarların hepsinde olumlu yönde gelişme (renkte açılma) saptandı. Tedaviye en az cevap ise skar kalınlığında görüldü(%26.67). Sertlik ve alan kriterlerinde tedaviye cevap oranı %60, sübjektif şikayetlerde ise &66.67 idi. Tüm skarların %93.33’ünde tedaviye olumlu cevap alındı (skor 2/4 ile 4/4 arasında idi). Buna karşılık %6.67 olguda tedaviden yeterli sonuç alınmadı(skoe ¼ idi). Hipertrofik skarların tümü ile keloidlerin %83.33’ünden olumlu sonuç alındı.

Üç hastada (3/15, %20) minor komplikasyonlar izlendi. Bunlar, sınırlı bir alanda yüzeysel maserasyon ve döküntü idi. Tedaviye ara verilerek ya da günlük uygulama süresi azaltılarak bu sorunlar giderildi.

 

TARTIŞMA

 

Gold, silikon jel blok üzerinde yaptığı araştırmada, hastanın kendisi ve araştırmacı tarafından değerlendirilen iki kriter (renk ve sertlik) kullanılmıştır. Yazar tedavi sonuçlarını minumum, orta dereceli ve tam olarak sınıflandırılmıştır. Ohmori kızarıklık , skar yüksekliği ve sübjektif şikayetleri kriter olarak kullanmış ve tedavi sonuçlarını mükemmelden zayıfa doğru sıralamıştır. Her iki yazar da sonuçlarını objektif kriterlere oturtmamıştır.

Biz bulgularımızı değerlendirirken mümkün olduğu kadar objektif kriterlerden yaralanmaya çalıştık. Ultrasonografi, şeffaf kağıt çizimleri üzerindeki çalışmalar ve renk spektrumu daha objektif veriler elde etmemizi sağladı.

Mercer, silikon jel blok ile ilgili yaptığı çalışmada standardizasyon eksikliğinden yakınmıştır. Yazar, skarların büyük bir kısmının değerlendirilmesinde fotoğraflarının kendisine yardımcı olmadığını belirtmiştir. Ahn ve Ark skar dokusunun renginde değişiklik olmasa bile yaslaşma ve yumuşama olabileceğini, bunun da fotoğraflar ile anlaşılamayacağını vurgulamıştır. Yazarlar, bu nedenle dokümantasyon problemine dikkat çekmiştir. Bizce, odadaki ışıklandırmanın değişmesi, her fotoğraf çekişte sabit bir objektif-skar uzaklığının sağlanamaması ve teknik değişkenler (flaş ışığının yansıması, her film banyosunda renk tonlarınındaki değişiklikler vb.) standart fotoğraf serilerinin elde edilmesini güçlendirmektedir Biz standardizasyon ve dokümastasyon problemlerini bir spekturum yardımıyla skarları renklerine göre kodlayarak ve verileri bilgisayara yükleyerek çözdük. Böylece, zaman içinde renkte meydana gelen değişiklikleri aynı ekranda görerk karşılaştırma olanağı bulduk.

Mercer, skar dokusunun kalınlığını dokunma ve cetvel yardımıyla saptamaya çalışmıştır. Ahn ve ark skar üzerinde vinly polysiloxane maddesini uygulayıp kalıplarını çıkararak skar volümünü ölçmüştür. Bu yöntem hem zaman almaktadır hem de zahmetlidir. Ultrasonografinin skar dokusunun kalınlığını ölçmede güvenilir bir yöntem olduğu savunulmuştur. Biz çalışmamızda ultrasonografi ile derinlik ölçerek ve şeffa kağıtlar yardımıyla alan ölçerek ve şeffaf kağıtlar yardımıyla alan ölçerek skar dokusunun boyutları hakkında objektif bilgiler elde ettik. Ayrıca, ultrasonografi yardımıyla epidermisi ekarte ederek sadece skar dokusunun kalınlığını ölçtüğümüzden daha güvenilir veriler elde ettik.

Silikon jel blon ile ilgili bazı yayınlarda %80 ile %110 arasında başarı oranları bildirilmiştir. Bizim sonuçlarımız da bu çalışmalardakine paraleldir. Araştırmada elde ettğimiz sonuçlara dayanarak, anormal skar oluşumlarının tedavisinde silikon jel blokların tek başına ya da adjuvan tedavide mutlaka düşünülmesi gerektiğine inanıyoruz.

Araştırmamızda sadece 3 hastada (%20) minor komplikasyona rastladık. Mercer 22 olgunun 3’ünde orta derecede komplikasyonla karşılaşılmıştır. Ahn ve ark 14 olgunun 7’sinde döküntü ve yüzeysel meserasyon gibi minor komplikasyonlar, 1’inde ise majör komplikasyon olarak cilt erezyonu saptamıştır. Gold ise aynı sayıdaki olgusunda hiç komplikasyona rastlamamıştır. Gibbons ve ark. Çocuklar üzerinde yaptıkları çalışmada birçok olumsuzlukla karşılaşmıştır. Bunlar, döküntü, cilt kaybı,ve silikon bloğun uygulanmasında problemler olarak rapor elde edilmiştir. Yazarlar silikon bloğun çocuklar için uygun bir tedavi şekli olmadığından bahsetmişlerdir. Her ne kadar bizim çalışma popülasyonumuz çocuklardan meydana gelmiş ise de komplikasyon oranımız erişkinler üzerinde yapılan çalışmalardakine (Mercer, Ahn ve ark. Ve Gold )paralel idi. Gibbons ve ark.’nın aksine biz, silikon jel bloğun çocuklardaki anormal skar oluşumlarının tedavisinde uygun bir seçenek olduğuna inanıyoruz.

Silikon jel bloğun değişik uygulama süreleri rapor edilmiştir (Mercer 6 ay, Ahn ve ark. 8 hafta ve Ohmori 12 aydan fazla) çalışmamızda, 12 ay geçmesine rağmen klinik düzelmenin devam edebildiğini gözlemledik. Bu nedenle bir komplikasyon gelişmedikten sonra ve kilinik düzelme izlendiği süre boyunca tedavinin devam etmesi görüşündeyiz.

Ahn ve ark., Torring, Le Coultre ve King ve ark. Bası giysilerinin çeşitli dezavantajlarının dan bahsetmiştir. Bunlar, bazı vücut bölgelerine uygulamada zorluklar (el, ayak vb.), çocuklarda giysi için ölçüm yapmanın güçlüğü, çocukların hızlı büyümeleri ile elbisenin dar gelmesi, basıya bağlı uyum bozuklukları, 6-12 aydan daha fazla bir süredir mevcut skarlarda etkinin az olması ve uygulama süresinin uzunluğu şeklinde özetlenebilir.Bunlara ek olarak biz, havanın sıcak olduğu dönemlerde çocukların oldukça rahatsız olduğunu ve bası giysilerini giymeyi istemediklerini gözlemledik. Bununla beraber araştırmayı yürüttüğümüz klinikte elastik bası giysileri geniş alanlı hipertrofik skarlar için tercih edilen bir tedavi şeklidir. Çünkü, geniş alanlı silikon jel blok uygulaması hem zordur hem de yol açabileceği komplikasyonlar konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır.

Silikon jel bloğun avantajları ağrısız, pratik ve rahat uygulanabilir olması, komplikasyon oranının az olması şeklinde özetlenebilir. Ayrıca, sık polikinlik kontrolleri gerektiren bir çok yöntemin( ör. intralezyonal kortikosteroid uygulaması) çocukta neden olduğu psikolojik travma sorunu bu uygulamada yoktur.

Biyopsi yöntemi araştırmamızda yer almadı . Bunun nedenleri şu şekilde özetlenebilir:

  1. Bu yöntem ek bir travmaya neden olmakta, bu da anormal skar oluşumunu alevlendirebilmektedir.

  2. Histolojik kesitler silikon bloğun etkisi konusunda değerli bilgiler vermemektedir ve skar dokunun kalınlığını sağlıklı bir şekilde ölçememektedir. Ultrosonografi ise hem güvenilir hem de invaziv olmayan ir yöntemdir.

  3. Biopsinin alınması süreci çocukta psikolojik bir travmaya yol açmaktadır.

 

Silikon blok yerinden ayrıldıktan 15 dakika sonra skarın tekrar kızarıp seviyesinin yükselebildiğini gözlemledik. Bu durum silikon blokla yapılmış daha önceki çalışmalarda vurgulanmıştır. Bu nedenle çalışmamızda değerlendirme silikon blok çıkarıldıktan 15 dakika sonra yapıldı. Ayrıca, alt ekstretide yer alan skarların renklerinin ayak elavasyonu sonrası değişebildiğini gözlemledik. Bu nedenle ayak elavasyonu sonrası değerlendirme yaptık. Her iki durum da bilimsel çalışmalarda standardizasyonun önemini göstermektedir.

 

SONUÇ

 

Çocuklarda gelişen anormal skarların tedavisinde silikon jel blok ağrısız, etkili ve az komplikasyonu olan bir seçenektir. Anormal skarlar üzerinde yapılan çalışmalarda pratik ve objektif parametrelerin önemi büyüktür; bilgisayar ve ultrasonografi gibi teknolojik yenilikler bu parametrelerin oluşturulmasında oldukça faydalı olmaktadır.

 

Dr. Ömer Refik ÖZERDEM

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi adana Hastanesi

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bölümü 01250 ADANA